Žádost o umožnění vzdělávacího programu – stáže
Poskytovatel stáže:
Název:
Psychiatrická nemocnice Bohnice
IČ:
00064220
Sídlem:
Praha 8, Ústavní 91
Jednající:
MUDr. Zuzana Barboríková, MBA
Objednatel stáže
Organizace/škola:
*
IČO:
DIČ:
Jednajici:
Sídlem
Ulice a č.p.:
*
Město:
*
PSČ:
*
Pracoviště
Název:
Sexuologie a forézní disciplíny
*
Konkretizace pracoviště:
Přesná specifikace stáže/
Obor studia, v rámci kterého žádáte o stáž.
Termín od
Vyber datum
* do
Vyber datum
*
Počet dní:
*
Žadatel
Jméno:
*
Příjmení:
*
Titul:
ak. malíř
ak. sochař
ak. architekt
Bc.
BcA.
CSc.
DiS.
doc.
Dr.
DrSc.
Ing.
Ing.Arch.
JUDr.
M.A.
MBA.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MSc.
MUDr.
MVDr.
PaeDr.
PhDr.
prof.
RnDr.
ThD.
ThDr.
ThLic.
Datum narození:
Vyber datum
*
Bydliště
Ulice a č.p.:
*
Město:
*
PSČ:
*
email:
*
Telefon:
*
Fakturační adresa
stejná jako
vysílací zařízení
žadatelovo bydliště
Dohoda o zajištění stáže
vystavena na
právnickou osobu (vysílací zařízení)
na fyzickou osobu (žadatel)
Stáž
zajištěna
za úhradu
bezplatně
Důvod bezplatné stáže:
Podmínky a ustanovení
Uhradím celkovou částku 10 dní před nástupem na vzdělání. Seznámil jsem se s Obecně právními podmínkami pro vzdělávání v PNB.
Souhlasím
Ochrana proti spamu
Napište číslo jedna:
Podrobné informace o zpracování osobních údajů naleznete
zde
